Bảo Hiểm Sức Khoẻ Tổ Chức

5. Một số khái niệm quan trọng trong Bảo hiểm sức khỏe Bảo Việt

Việc hiểu rõ các khái niệm trong Bảo hiểm sức khỏe Bảo Việt sẽ giúp người tham gia nắm đúng phạm vi bảo hiểm, điều kiện chi trả và tránh nhầm lẫn khi yêu cầu bồi thường. Dưới đây là các thuật ngữ thường gặp:

5.1 Bệnh hoặc thương tật có sẵn

Là tình trạng bệnh lý hoặc thương tật đã tồn tại trước ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, bao gồm các trường hợp:

– Người được bảo hiểm đã điều trị trong vòng 3 năm gần nhất

– Các triệu chứng bệnh hoặc thương tật đã xuất hiện trước ngày ký hợp đồng và người được bảo hiểm đã biết hoặc có thể nhận thức được, kể cả khi chưa khám hoặc điều trị

5.2 Bệnh đặc biệt

Là nhóm bệnh có mức độ rủi ro cao, được liệt kê cụ thể trong quy tắc bảo hiểm, bao gồm:

Ung thư, u các loại Bệnh tim mạch, tăng huyết áp Loét dạ dày – tá tràng, loét ruột Viêm gan các loại Viêm đa khớp mạn tính Bệnh trĩ, sỏi hệ tiết niệu và đường mật Đục thủy tinh thể, viêm xoang, Parkinson Đái tháo đường Các bệnh liên quan đến hệ tạo máu như lọc máu, thay máu, chạy thận nhân tạo.

5.3 Nằm viện

Là việc người bệnh được bác sĩ chỉ định điều trị tại bệnh viện tối thiểu 24 giờ liên tục, bao gồm cả:

• Sinh con
• Điều trị trong thời gian thai kỳ

Trường hợp bệnh viện không cấp Giấy nhập viện hoặc Giấy ra viện, hồ sơ y tế hoặc hóa đơn viện phí thể hiện rõ thời gian điều trị sẽ được chấp nhận thay thế. Số ngày nằm viện được tính theo đơn vị 24 giờ hoặc theo giường bệnh ghi nhận trên chứng từ y tế.

5.4 Chi phí điều trị trước khi nhập viện

Là các chi phí phát sinh trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện, liên quan trực tiếp đến bệnh hoặc thương tật cần điều trị nội trú, bao gồm: Khám bệnh xét nghiệm, siêu âm, chụp chiếu, thuốc theo chỉ định của bác sĩ.

5.5 Chi phí điều trị sau khi xuất viện

Là các chi phí điều trị tiếp theo sau khi ra viện, được bác sĩ chỉ định và bệnh viện yêu cầu, với điều kiện:

• Không vượt quá 30 ngày kể từ ngày xuất viện
• Có liên quan trực tiếp đến đợt điều trị nội trú trước đó

Các chi phí có thể bao gồm: khám bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thuốc điều trị.

5.6 Điều trị nội trú

Là việc Người được bảo hiểm nhập viện và phát sinh các chi phí y tế như:

• Chi phí trước khi nhập viện
• Chi phí nằm viện
• Chi phí điều trị trong ngày
• Chi phí phẫu thuật (bao gồm phẫu thuật trong ngày)
• Chi phí sau khi xuất viện
• Chi phí y tá chăm sóc tại nhà (nếu có)

Các quyền lợi được chi trả theo giới hạn quy định trong Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm.

5.7 Điều trị ngoại trú

Là việc điều trị y tế tại cơ sở y tế hợp pháp, có giấy phép hoạt động theo quy định, nhưng:

• Không nhập viện
• Không phát sinh chi phí giường bệnh
• Không được xem là điều trị nội trú hoặc điều trị trong ngày

5.8 Lần khám hoặc điều trị

Một lần khám/điều trị được hiểu là toàn bộ chi phí y tế phát sinh trong một lần Người được bảo hiểm đến khám tại một cơ sở y tế, trong thời gian không quá 24 giờ, bao gồm:

• Khám bệnh
• Xét nghiệm
• Chẩn đoán hình ảnh
• Thuốc điều trị

Không phân biệt số lượng bệnh hay số bác sĩ khám trong cùng thời điểm đó.